Jumat, 18 November 2011

ASUHAN KEPERAWATAN PADA Apendik

ASUHAN KEPERAWATAN PADA TN.S
POST OP LAPARATOMY DENGAN GANGGUAN SISTEM PENCERNAAN AKIBAT APENDIKSITIS PERPORASI
DI RUANG PERAWATAN III RS DUSTIRA


I.               PENGKAJIAN
A.        BIODATA
Nama                                   :   Tn. S
Umur                                   :   19 th
Jenis kelamin                       :   Laki-laki
Pendidikan                          :   SMU
Agama                                 :   Islam
Pekerjaan                             :   -
Alamat                                :   Babakan Tanjung Rt 6/10 Baleendah Bandung
DX Medis                           :   Apendiktis akut
No. Reg                               :   046602 - 0690
Tanggal masuk                    :    
Tanggal dikaji                     :    


B.         RIWAYAT KESEHATAN
1.              Riwayat Kesehatan Sekarang
a.               Alasan Masuk RS
Sejak 6 hari yang lalu klien mengeluh nyeri perut kanan bawah disertai dengan panas badan 38,60C perut terasa perih mual dan muntah.
                            b.     Keluhan Utama Saat Dikaji
                                    P          : Poliativ
                                                  Klien tidak mengetahui secara pasti penyebab dari penyakitnya keluhan batuk dan ngilu.Klien melakukan aktivitas dan terasa berkurang jika klien menarik nafas panjang.
                            Q                 : Qualitas
                                                  Nyeri pada perut kanan bawah.
                            R                 : Region
                                                  Nyeri dimulai dari ulu hati menjalar ke bawah dan kemudian menuju ke perut kanan bawah.
                            S                  : Skala
                                                  Nyeri mendadak dapat mengganggu aktivitas.
                            T                  : Time
                                                  Nyeri terasa bila melakukan aktivitas.                                 
2.              Riwayat penyakit masa yang lalu
        Klien belum pernah merasakan keluhan seperti yang dialami sekarang ini dan klien belum pernah operasi.
3.       Riwayat Kesehatan Keluarga
        Dalam keluarga tidak ada yang menderita penyakit yang sama.

C.        STRUKTUR KELUARGA

















                                          


 





Keterangan :
                  : Laki-laki
                  : +Perempuan
                  : Sudah meninggal
                  : Klien
                  : Garis hubungan keluarga
                  : Tinggal serumah


D.        DATA BIOLOGIS

NO
POLA
DI RUMAH
DI RUMAH SAKIT
 1

Pola Nutrisi
a.       Makan
Ø  Frekwensi
Ø  Jenis
Ø  Nafsu makan
Ø  Pantangan
b.      Minum
Ø  Frekwensi
Ø  Jenis
Ø  Keluhan
  

                3x/hari
Nasi,sayur dan lauk
1 porsi habis
Tidak ada

6 – 8 gelas/hari
Air putih,susu,teh,kopi
Tidak ada
              

Klien dipuasakan





2
Pola Eliminasi
a.       BAB
Ø  Frekwensi
Ø  Konsistensi
Ø  Warna
Ø  Keluhan



2x/hari
lembek
Kuning tengguling
Tidak ada




1x/hari
Encer
Kuning Tengguli
Tidak ada



3
Pola Istirahat dan tidur
a. siang
b. malam


Jam 2200 - 0500

Jam 1300 - 1600
Jam 2000 - 0400

4
Personal Hygiene
Ø  Mandi
Ø  Gosok gigi
Ø  Keramas

2x/hari pakai sabun
2x/hari pakai odol
3x/minggu

 diseka
1x/hari pakai odol
belum pernah

E.         PEMERIKSAAN FISIK
1.              Keadaan Umum           : Lemah
Ø   Kesadaran          : Compos mentis
Ø   Tanda-tanda vital : TD = 120/90 mmHg      S = 36.80C
                                        R   = 22 x/mnt                  N = 78 x/mnt
                                        BB =                               TB =                                       
2.              Sistem Panca Indra
Ø   Mata               
Bentuk mata simetris kanan kiri, gerakan bola mata normal konjungtiva an anemis, sklera anikhterik, pupil reflek terhadap cahaya baik, palpebra tidak ada oedema.
Ø   Telinga
Bentuk telinga simetris kanan-kiri, tidak ada serumen, tidak ada benjolan atau masa, fungsi pendengaran baik dapat menjawab dan mendengarkan apa yang dikatakan perawat.
Ø   Hidung           
Bentuk simetris, mukosa lembab, septum di tengah. Penciuman berfungsi dengna baik dapat membedakan bau kopi dengan minyak kayu putih dengan menutup mata.
3.              Sistem Pernafasan
Bentuk lubang hidung simetris kanan-kiri, mucosa hidung merah muda, tidak terdapat sekret, tidak ada pernafasan cuping hidung, tidak ada nyeri pada sinus frontalis dan sinus maksilaris, fungsi penciuman baik, trachea posisi ditengah, bunyi nafas tubulec, dada simetris, tidur pada penggunaan otot tambahan, tidak ada nyeri tekan pada dada ekspansi paru-paru sama kanan-kiri, dada bronchis terdengar Brancho Veskuler, Vokul Vemitus sama kanan-kiri. Perkusi pada resonan Wheezing (-) Ronchi (-).
4.              Sistem Pencernaan
Bentuk bibir simetris, mucosa mulut kering dan berwarna merah muda, tidak ada stomatis, tidak ada caries, warna gigi putih kekuning-kuningan, tidak ada pembesaran tonsil. Pengecapan baik abdomen datar dan lembut, terdapat nyeri tekan pada abdomen kanan bawah akibat luka operasi apendiks, bising usus 12x/menit.                                                                        
5.              Sistem Cardiovaskuler
Tidak ada pembesaran KGB, JVP tidak ada peningkatan, tidak ada masa atau benjolan bunyi jantung murni reguler, respirasi 20x/menit.
6.              Sistem Perkemihan dan Genital
Saat dipalpasi tidak terdapat nyeri tekan pada ginjal atau rehal kandung kemih teraba kosong, warna urine kuning jernih.
7.              Sistem Persarafan
a. Sistem saraf kranial
N.Olfaktorus                           : Klien dapat membedakan bau-   bauan.
N.Optikus                               : Klien dapat membaca papan nama perawat pada jarak +30 cm dengan benar.
N.Okulomotorius                    : Klien dapat membuka mata dan berespon terhadap cahaya.
N.Troklearis                            : Bola mata dapat mengikuti arah jari ke kiri dan ke kanan, ke atas dan ke bawah.
N.Trigemial                             : Pada saat membuka mulut klien tidak merasa adanya keluhan..
N.Abdusen                              : Bola mata dapat mengikulti arah jari pemeriksa ke samping.
N.Faciallis                               : Ekspresi wajah klien sesuai dengan stimulus dan tidak ada gerakan tambahan dapat membedakan rasa manis, asin. Dapat menajwab seperti pertanyaan yang diberikan.
N.Akustikus                            : Fungsi pendengaran baik, klien dapat berkomunikasi dengan baik tes weber dan renin (+) klien dapat berjalan dengan seimbang.
Pemeriksaan Reflek
Ø  Reflek Bisep    (+)
Ø  Reflek Trisep   (+)
Ø  Reflek Patella  (+)
Ø  Reflek Achiles (+)
Ø  Reflek Pupil     (+)
8.              Sistem Endokrin
Tidak terdapat stoma dan pembesaran kelenjar tiroid.

9.              Sistem Integumen
Warna kulit sawo matang, turgor kulit bagus, tekstur lembut, tidak ada lesi atau berjalan keadaan rambut bersih warna hitam dan distribusi merata.

F.         DATA SOSIAL
1.              Pendidikan
          Siswa STM.                        
2.              Hubungan Sosial      
          Di dalam sekolahnya, kliendapat bersosialisasi dengna teman-temannya dan dapat berinteraksi di lingkungan rumahnya.
3.              Gaya hidup              
Kehidupan klien sangat sederhana sekali, klien adalah seorang siswa yang rajin dan rajin belajar, sehingga perstasi yang dicapai selalu dengan nilai yang tinggi di belasnya klien selalu ranking 1 dari 30 siswa.

4.              Pola Interaksi           
          Klien dapat berinteraksi dengan baik dan mau diajak komunikasi oleh perawat dengan keluarganya.

G.        DATA PSIKOSOSIAL
1.              Status Emosi
Emosi klien stabil, cemas saat merasakan sakit, klien sering mengeluh tentang keaadan penyakitnya, komunikasi lancar dan mau diajak bicara.
2.              Gaya Komunikasi
Klien mampu berkomunikasi dengan baik menggunakan bahasa daerah ( Sunda) terbuka dan mau menerima saran dari orang lain.
3.              Konsep Diri
a.               Body Image atau gambaran diri
Klien tidak mampu untuk melakukan aktivitas, klien harus dibantu oleh keluarga atau perawat.
b.              Ideal Diri
Klien berharap agar dirinya cepat sembuh dan segera pulang.
c.           Harga Diri
Klien merasa tidak malas sehubungan dengan kondisi fisiknya yang giat berhubungan dengan orang lain.
d.          Peran
Klien merasa perannya sebagai kepala keluarga terganggu. Karena klien tidak dapat melakukan aktivitas seperti biasa.
4.              Pola Koping
Klien menerima dan menganggap kalau sakitnya sekarang merupakan ujian dari tuhan, tapi klien tetap berusahah untuk sembuh dengan mengikuti prosedur tindakan yang dilakukan.


H.        DATA SPIRITUAL
Klien yakin dan percaya akan agama yang, dianutnya meskipun sakit klien tetap berdoa agar penyakitnya cepat sembuh.
I.           DATA PENUNJANG

NO
PEMERIKSAAN
HASIL
SATUAN
NILAI NORMAL
1.

2.
3.

4.
 Hemoglobin

 Lekosit
 Hematokrit

 Trombosit
Urine
Warna
13,8

19,1
4,2

262

Kuning Jernih

gr%

rb/mm3
%

rb/mm3
P.12,5 – 18,0
W.12,0 – 16,0
4,0 – 10,0
P.48 – 5
W.38 - 48
150-450

Kuning Jernih



J.          THERAPI ATAU PENGOBATAN
-          Infus RL
-          Ampicillin 14 x 1 g
-          Anastesi










ANALISA DATA

Nama               : Tn. S
Umur               : 19 th
No. Reg           : 046602 - 0690

NO
DATA
ETIOLOGI
MASALAH
1
DS :
Klien mengeluh nyeri pada daerah lokal operasi
DO :
Klien tampak kesakitan dan gelisah

Terputusnya jaringan akibat operasi
¤
Nyeri

Gangguan rasa nyaman nyeri
2
DS:
Klien tidak bisa melakukan aktivitas
DO :
Klien bedrest dan dalam beraktivitas dibantu oleh keluarga atau perawat
Klien post op
¤
Tidak bisa melakukan aktivitas sehari-hari

Gangguan
3
DS :
Klien mengatakan rasa gatal dan panas pada daerah operasi serta luka belum diobati
DO :
Kassa belum diganti dan tampak kotor
Balutan belum diganti
¤
Balutan tampak kotor
¤
Terasa gatal dan panas pada daerah operasi


Potensial terjadinya infeksi

Prioritas masalah
1.      Gangguan rasa nyaman nyeri
2.      Gangguan aktivitas sehari-hari
3.      Potensial terjadinya infeksi






DAFTAR DIAGNOSA KEPERAWATAN

Nama               : Tn. S
Umur               : 19 th
No. Reg           : 046602 - 0609

NO
DIAGNOSA KEPERAWATAN
TANGGAL DITEMUKAN
TANGGAL TERATASI
TTD PERAWAT
1
Gangguan rasa nyaman nyeri sehubungan dengan terputusnya jaringan yang ditandai dengan klien tampak kesakitan.



2
Gangguan aktivitas sampai dengan klien post op yang ditandai dengan klien bed rest dan dalam beraktivitas selalu dibnatu oleh keluarga atau perawat



3
Potensial terjadinya infeksi sampai dengan luka belum diobati pembalut diganti
masih basah











PROSES KEPERAWATAN

Nama                 : Sdr. S
Umur                 : 19 th
No. Reg             : 046602 - 0690

NO
DIAGNOSA KEPERAWATAN
PERENCANAAN
TTD PERAWAT
TUJUAN
INTERVENSI
RASIONALISASI
1
Gangguan rasa nyaman nyeri sehubungan dengan terputusnya jaringan yang ditandai dengan :
DS :
Klien mengatakan nyeri pada daerah lokal operasi.
DO :
Klien nampak kesakitan dan klein gelisah
Rasa nyaman nyeri terpenuhi kriteria :
Jangka Pendek
Klien merasa nyaman dan tenang
Jangka Panjang
- Klien tidak tampak  kesakitan
- Klien tidak gelisah
Atur posisi tidur dan kurangi pergerakan.
Dengan mengatur posisi tidur klien, luka bekas operasi tidak terganggu

2
Gangguan aktivitas sehari-hari sehubungan dengan post ops yang ditandai dengan :
DS :
Klien tidak bisa melakukan aktivitas
DO :
Klien bed rest dalam aktivitas dibantu
Aktivitas sehari-hari terpenuhi dengan kriteria :
Jangka Pendek
Klien dapat melakukan aktivitas
Jangka Pendek
Klien dapat melakukan aktivitas tanpa bantuan orang lain

Bantu klien untuk dapat melakukan aktivitas sehari-hari ( BAB, BAK) dan personal hyigene.

Pasien dapat memenuhi aktivitas sehari-hari


3
Potensial terjadinya infeksi sehubungan dengan adanya rasa panas dan gatal daerah luka operasi yang ditandai dengan:
DS :
Klien mengatakan rasa gatal dan panas pada daerah operasi serta luka belum diobati
tidak terjadi infeksi dapat dicegah dengan kriteria
Jangka Pendek
Luka bersih
Jangka Panjang
Tidak adanya tanda-tanda infeksi
Mengganti balutan



-          Bersihkan luka dengan memperhatikan septic dan antiseptic
-          Membersihkan luka dengan betadine

Denganmembersihkan luka secar rutin, luka cepat kering dan sembuh





IMPLEMENTASI

Nama                 : Tn. S
Umur                 : 19 th
No. Reg             : 046602 - 0690

NO
TANGGAL
JAM
TINDAKAN
EVALUASI
PARAF
1


Menidurkan klien tidak terlentang dan jangan banyak bergerak


Klien tenang dan merasa nyaman

2


Membantu untuk melakukan aktivitas sehari-hari seperti BAB, BAK dan personal hyigene
Klien dapat melakukan aktivitas dengan mandiri

3


- Mengganti balutan
- Membersihkan luka dengan anti septic
Infeksi tidak terjadi den luka dapat kering




Tidak ada komentar:

Posting Komentar