ASUHAN KEPERAWATAN PADA ANAK
DENGAN MEGAKOLON KONGENITAL
A. PENGKAJIAN
I. Identitas Pasien
- Nama pasien - Tanggal masuk RS
- No rekam medis - Tanggal pengkajian
- Nama panggilan - Orang tua/wali
- Tempat/tgl lahir - Nama ayah
- Umur - Nama ibu
- Jenis kelamin - Pendidikan
- Suku - Alamat
- Bahasa yang dimengerti
II.Keluhan Utama
III. Riwayat Penyakit Sekarang
IV. Riwayat Kesehatan Masa Lalu
1. Prenatal
2. Perinatal dan post natal
3. Penyakit yang pernah diderita
4. Hospitalisasi, tindakan operasi
5. Injury/kecelakaan
6. Alergi
7. Imunisasi
8. Pengobatan
V. Riwayat Pertumbuhan dan Perkembangan
VI. Riwayat Keluarga
1. Sosial ekonomi
2. Lingkungan rumah
3. Penyakit keluarga
4. Genogram
VII. Pengkajian Pola Kesehatan Fungsional
1. Pemeliharaan dan persepsi terhadap kesehatan
2. Nutrisi
3. Eliminasi.
4. Aktifitas
5. tidur dan istirahat
6. Kognitif dan persepsi
7. konsep diri
8. seksualitas dan reproduksi
9. Pola hubungan
10. Mekanisme koping dan stres.
11. Nilai dan keyakinan.
VIII. Pemeriksaan Fisik
1. Keadaan umum
- Tingkat kesadaran
- Nadi, suhu, tekanan darah
- BB, TB, Lingkar kepala, lingkar dada, LLA.
- Head to toe.
IX. Pemeriksaan Diagnostik dan Penunjang
X. Data dari Disiplin yang Lain
B. DIAGNOSA
XI. Analisa Data
XII. Diagnosa Keperawatan
- Pre op.
1. Konstipasi berhubungan dengan mekanik : megakolon.
2. Kurang pengetahuan mengenai diagnosa, prosedur pembedahan dan perawatan setelah pulang berhubungan dengan kurang informasi.
3. Resiko kerusakan integritas kulit berhubungan dengan faktor mekanik, ekskresi feses pada daerah stoma.
4. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan penurunan absorbsi usus.
5. Gangguan koping keluarga berhubungan dengan krisis situasional, ancaman fungsi peran, perubahan lingkungan.
6. Resiko gangguan ketergantungan anak/orang tua berhubungan dengan kecemasan peran orang tua, kehilangan privasi.
7. Kekurangan volume cairan berhubungan dengan kehilangan cairan secara aktif.
- Post op
1. Nyeri akut berhubungan dengan agen injuri biologi.
2. Resiko infeksi berhubungan dengan prosedur invasif.
3. Kekurangan volume cairan berhubungan dengan kehilangan cairan secara aktif.
C. RENCANA KEPERAWATAN
Pre op
| No | Dx | Tujuan | Intervensi |
| 1 | Konstipasi berhubungan dengan mekanik : megakollon | BAB lancar, dengan kriteria : - Faeses lunak - Anak tidak kesakitan saat BAB. - Tindakan operasi colostomi | 1. Bowel management - Catat BAB terakhir - Monitor tanda konstipasi - Anjurkan keluarga untuk mencatat warna, jumlah, frekuensi BAB. - Berikan supositoria jika perlu. 2. Bowel irrigation - Jelaskan tujuan dari irigasi rektum. - Check order terapi. - Jelaskan prosedur pada orangtua pasien. - Berikan posisi yang sesuai. - Cek suhu cairan sesuai suhu tubuh. - Berikan jelly sebelum rektal dimasukkan. - Monitor effect dari irigasi. 3. Persiapan preoperatif - Jelaskan persiapan yang harus dilakukan. - lakukan pemeriksaan laboratorium: darah rutin, elektrolit, AGD. - transfusi darah bila perlu. |
| 2. | Cemas berhubungan dengan perubahan dalam status kesehatan anak. | Cemas keluarga pasien tertangani dengan kriteria: - Ibu terlihat lebih tenang - Ibu dapat bertoleransi dengan keadaan anak. | 1. Anxiety reduction - jelaskan semua prosedur yang akan dilakukan. - kaji pemahaman orangtua terhadap kondisi anak, tindakan yang akan dilakukan pada anak. - anjurkan orang tua untuk berada dekat dengan anak. - bantu pasien mengungkapkan ketegangan dan kecemasan. |
| 3. | Defisit pengetahuan berhubungan dengan tidak mengenal dengan sumber informasi | Orang tua tahu mengenai perawatan anak dengan kriteria: - Mampu menjelaskan penyakit, prosedur operasi - mampu menyebutkan tindakan keperawatan yang harus dilakukan. - Mampu menyebutkan cara perawatan. | 1. teaching: proses penyakit - Kaji pengetahuan pasien tentang penyakit. - Jelaskan tentang penyakit, prosedur tindakan dan cara perawatan bersama dengan dokter. - Informasikan jadwal rencana operasi: waktu, tangggal, dan tempat operasi, lama operasi. - Jelaskan kegiatan praoperasi : anestesi, diet, pemeriksaan lab, pemasangan infus, tempat tunggu keluarga. - Jelaskan medikasi yang diberikan sebelum operasi: tujuan, efek samping. 2. health education: - jelaskan tindakan keperawatan yang akan dilakukan. - Jelaskan mengenai penyakit, prosedur tindakan dan cara perawatan dengan dokter. - Lakukan diskusi dengan keluarga pasien dengan penyakit yang sama. - Jelaskan cara perawatan post operatif. |
| 4. | Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan penurunan absorbsi usus. | Status nutrisi baik, dengan kriteria: - Diet seimbang, intake adekuat. - BB normal. - Nilai lab darah normal: HB, Albumin, GDR. | - Kaji nafsu makan, lakukan pemeriksaan abdomen, adanya distensi, hipoperistaltik. - Ukur intake dan output, berikan per oral / cairan intravena sesuai program (hidrasi adalah masalah yang paling penting selama masa anak-anak). - Sajikan makanan favorit anak, dan berikan sedikit tapi sering. - Atur anak pada posisi yang nyaman (fowler) - Timbang BB tiap hari pada skala yang sama. |
| 5. | Gangguan koping keluarga berhubungan dengan krisis situasional, ancaman fungsi peran, perubahan lingkungan. | Meknisme koping keluarga efektif, dengan kriteria: - Keluarga menunjukkan bisa menyesuaikan dengan lingkungan rumah sakit. - Anggota keluarga aktif bertanya. | - Kenalkan keluarga untuk mengenal staf/perawat yang merawat - Gambarkan kegiatan rutin di RS yang mempengaruhi anak. - Anjurkan keluarga untuk menyesuaikan dengan lingkungan yang baru dan asing. - Informasikan tentang area di luar unit yang mungkin mereka perlukan. - Ciptakan kondisi yang mendukung untuk bertanya, mengungkapkan kekecewaan dan perasaannya. - Hadirkan keluarga terdekat dengan pasien. - Jaga privasi, awasi tanda-tanda ketegangan keluarga. |
| 6. | Kekurangan volume cairan b.d kehilangan volume caian secara aktif | Status hidrasi: Kriteria: - menunjukkan urine output normal - menunjukkan TD, nadi dan suhu dbn - turgor kulit, kelembaban mukosa dbn. - Mampu menjelaskan yang dapat dilakukan untuk mengatasi kehilangan cairan | 1. manajemen cairan - timbang berat badan tiap hari - kelola catatan intake dan output - monitor status hidrasi (membran mukosa, nadi adekuat, ortostatik TD) - monitor hasil laboratorium yang menunjukkan retensi cairan - monitor keadaan hemodinamik - monitor vital sign - monitor tanda-tanda kelebihan atau kekurangan volume cairan - administrasi terapi Intra vena - monitor status nutrisi - berikan cairan dan intake oral. 2. monitor cairan - kaji jumlah dan jenis intake cairan dan kebiasaan eliminasi - kaji faktor resiko terjadinya ketidakseimbangan cairan - monitor intake dan output - monitor serum, dan elektrolit - jaga keakurtan pencatatan intake dan output - administrasi pemberian cairan 3. managemen hipovolemi - monitor status cairan termasuk intake dan output - jaga kepatenan terpi intra vena - monitor kehilangan cairan - monitor hasil laboratorium - hitung kebutuhan cairan - administrasi pemberian cairan hipotonik/isotonik - observasi indikasi dehidrasi - kelola pemberian intake oral - monitor tanda dan gejala over hidration |
Post Op.
| No | Dx | Tujuan dan kriteria hasil | Intervensi |
| 1. | Nyeri akut berhubungan dengan agen injuri fisik | Level nyeri berkurang dengan kriteria : - anak tidak rewel - ekspresi wajah dan sikap tubuh rileks - tanda vital dbn | 1. Management nyeri - Kaji nyeri meliputi karakteristik, lokasi, durasi, frekuensi, kualitas, dan faktor presipitasi. - Observasi ketidaknyamanan non verbal - Berikan posisi yang nyaman - Anjurkan ortu untuk memberikan pelukan agar anak merasa nyaman dan tenang. - Tingkatkan istirahat 2. Teaching - Jelaskan pada ortu tentang proses terjadinya nyeri - Pertahankan imobilisasi bagian yang sakit - Evaluasi keluhan nyeri atau ketidaknyamanan - Perhatikan lokasi nyeri. 3. Administrasi analgetik - Tentukan lokasi, karakteristik, kualitas dan derajat nyeri sebelum pemberian obat. - Cek program medis tentang jenis obat, dosis dan frekuensi pemberian - Ikuti 5 benar sebelum memberikan obat - Cek riwayat alergi - Monitor tanda vital sebelum dan sesudah pemberian obat - Dokumentasikan pemberian obat. |
| 2. | Resiko infeksi berhubungan dengan prosedur invasif | Resiko infeksi terkontrol dengan kriteria : - bebas dari tanda-tanda infeksi - tanda vital dalam batas normal - hasil lab dbn | 1. Infektion control - Terapkan kewaspadaan universal cuci tangan sebelum dan sesudah melakukan tindakan keperawatan. - Gunakan sarung tangan setiap melakukan tindakan. - Berikan personal hygiene yang baik. 2. Proteksi infeksi - monitor tanda-tanda infeksi lokal maupun sistemik. - Monitor hasil lab: wbc, granulosit dan hasi lab yang lain. - Batasi pengunjung - Inspeksi kondisi luka insisi operasi. 3. Ostomy care - bantu dan ajarkan keluarga pasien untuk melakukan perawatan kolostomi - Monitor insisi stoma. - Pantau dan dampinggi keluarga saat merawat kolostomi - Irigasi stoma sesuai indikasi. - Monitor produk stoma - Ganti kantong kolostomi setiap kotor. 4. Medikasi terapi - Beri antibiotik sesuai program - Tingkatkan nutrisi - Monitor keefektifan terapi. 5. Health education o Ajarkan pada orang tua tentang tanda-tanda infeksi. o Ajarkan cara mencegah infeksi. o Ajarkan cara perawatan colostomi |
| 3. | Kekurangan volume cairan b.d kehilangan volume caian secara aktif | Status hidrasi: Kriteria: - menunjukkan urine output normal - menunjukkan TD, nadi dan suhu dbn - turgor kulit, kelembaban mukosa dbn. - Mampu menjelaskan yang dapat dilakukan untuk mengatasi kehilangan cairan | 4. manajemen cairan - timbang berat badan tiap hari - kelola catatan intake dan output - monitor status hidrasi (membran mukosa, nadi adekuat, ortostatik TD) - monitor hasil laboratorium yang menunjukkan retensi cairan - monitor keadaan hemodinamik - monitor vital sign - monitor tanda-tanda kelebihan atau kekurangan volume cairan - administrasi terapi Intra vena - monitor status nutrisi - berikan cairan dan intake oral. 5. monitor cairan - kaji jumlah dan jenis intake cairan dan kebiasaan eliminasi - kaji faktor resiko terjadinya ketidakseimbangan cairan - monitor intake dan output - monitor serum, dan elektrolit - jaga keakurtan pencatatan intake dan output - administrasi pemberian cairan 6. managemen hipovolemi - monitor status cairan termasuk intake dan output - jaga kepatenan terpi intra vena - monitor kehilangan cairan - monitor hasil laboratorium - hitung kebutuhan cairan - administrasi pemberian cairan hipotonik/isotonik - observasi indikasi dehidrasi - kelola pemberian intake oral - monitor tanda dan gejala over hidration |
DAFTAR PUSTAKA
Betz, Sowden, 2002, Keperawatan Pediatric Edisi 3, Penerbit Buku Kedokteran EGC, Jakarta.
Carpenito, 1998, Diagnosis Keperawatan, Editor Yasmin Asih, Penerbit Buku Kedokteran EGC, Jakarta.
Komite Keperawatan dan Kelompok Kerja Fungsional Keperawatan Bedah RS DR. Sardjito, 2004, Standar Asuhan Keperawatan Bedah Anak, Ed. 3, PS DR. Sardjito, Yogyakarta.
NANDA, 2001-2002, Nursing Diagnosis Definition and Classification, Philadelphia.
Tidak ada komentar:
Posting Komentar